到目前为止，很少有有效的治疗方法可以促进损伤后早期昏迷的恢复。颅内不稳定以及在重症监护病房监测和治疗的需要限制了侵入性刺激的适用性，例如深部脑或脊髓刺激。药物在 TBI 慢性阶段显示出暂时的有效性，但没有证据支持对急性昏迷患者有益。到目前为止，我们还没有经过证实干预措施可以促进昏迷苏醒。

非侵入性经皮电刺激在增强昏迷或意识障碍的觉醒和苏醒方面的潜力引起了越来越多的关注。RMNS最初用于治疗创伤后瘫痪肢体的患者，并在美国进行了一系列小型研究，作为改善意识水平的一种方法。

从2016年3月26日到2020年10月18日，筛选了576名参与者以确定符合入组条件。共有184名患者不符合入选标准，62名潜在参与者的法定代表拒绝同意，1名患者在随机分组后立即撤回同意。该研究共纳入了329名患者，按照意向分析原则分配到治疗组。其中，167名分配到RMNS组，162名分配到对照组。有6名患者失去了随访，RMNS组包括164名患者，对照组包括159名患者。由于主动刺激可能引起部分患者的肌肉抽动，该试验无法对临床治疗团队进行完全盲法。治疗开始后的时间在两组之间相似（8天 [四分位数范围（IQR）7-10] vs. 8天 [IQR 7-8]，p=0.27）。

        两组在基线时相匹配。此外，我们根据IMPACT核心模型计算了基线预后风险，以进一步评估两组之间的可比性。基线风险在RMNS组中有57名患者被预测为死亡，在对照组中也有57名患者。

        主要分析结果显示，受伤后6个月意识恢复的患者比例在RMNS组中比对照组高出15.66%（95%置信区间（CI）为5.46-25.87%）（n=121，72.46%，95% CI 65.23-78.67% vs. n=92，56.79%，95% CI 49.09-64.17%，p=0.004。）。

        我们还进行了对6个月意识恢复的探索性分析。意识累积发生率显示，RMNS组中随着时间的推移，更多的患者恢复了意识。在研究期间共有24名患者（7.29%，95% CI 4.95-10.62%）死亡，其中17名患者在对照组，7名患者在RMNS组。多变量竞争风险回归模型显示，调整年龄、性别、GCS和CT结果等基线变量后，RMNS与受伤后6个月意识恢复率显著相关（风险比1.75，95% CI 1.30-2.34，p=0.0002）。此外，在调整中心效应的多变量混合效应Cox回归模型中，结果也相似（风险比1.73，95% CI 1.27-2.36，p=0.0005）。对于在研究期间恢复意识的患者，RMNS组从昏迷中苏醒的中位时间为受伤后28天（IQR 15-51），与对照组相似（27天，IQR 14-48，p=0.47）。

        在次要结果的比较中，经过Bonferroni校正后，设定了alpha小于0.003的阈值。RMNS组的GOSE评分显著高于对照组，3个月和6个月GOSE评分分别为（5 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-6]，p=0.002）、（6 [IQR 3-7] vs. 4 [IQR 2-7]，p=0.0005）。RMNS组的患者中有更多人获得有益结局，3个月时和6个月分别为（106人，63.47% vs. 66人，40.74%，p<0.0001）、（115人，68.86% vs. 65人，40.12%，p<0.0001）。在第28天时，RMNS组的FOUR评分显著高于对照组（15 [13-16] vs. 13 [11-16]，p=0.002）。所有的结局与之前的符合方案分析相似。

在入院后的ICU住院时间方面，两组之间没有发现差异（对照组中位数为17天 [IQR 12–22]，RMNS组中位数为18天 [IQR 13–25]，p=0.50）。在入院后的通气时间方面，两组之间也没有发现差异（对照组中位数为0天 [IQR 0–10]，RMNS组中位数为0天 [IQR 0–10]，p=0.59）。

        在探索性潜在类别轨迹分析中，根据其更好的拟合性能选择了随机二次模型。GCS评分的轨迹分析将TBI患者分为四个类别，即GCS改善非常缓慢的类别、缓慢改善的类别、中度改善的类别和快速改善的类别。Cochran–Armitage检验显示，与对照组相比，RMNS组中显著更多的患者处于GCS改善较快的类别中（p=0.01）。进一步的分析显示，与对照组相比，接受主动治疗的患者在CRS-R和DRS改善较快的类别中更多（p=0.004和0.04）。在FOUR评分的轨迹分析中，两组之间的差异不显著（p=0.32）。

        进行了额外的事后亚组分析，以评估对主要结局的任何影响。亚组分析的结局与整体主要结局分析的结果相似，即RMNS组的意识率得到改善。在任何亚组分析中，相互作用的P值均不显著。

        两组之间的并发症情况相似。在RMNS组中，167名患者中有89名（53.29%），在对照组的162名患者中有92名（56.79%）至少发生了一个并发症（p = 0.60，总共126个事件对比134个事件）。大多数并发症是严重颅脑损伤的常见并发症，包括肺部感染、脑积水、深静脉血栓、尿路感染和中枢神经系统感染。RMNS组有3名患者和对照组有1名患者出现癫痫发作，通过使用地西泮和丙戊酸钠进行控制。对照组有1名患者出现阵发性交感神经亢进。在RMNS组中没有患者出现颅内出血，而在对照组中报告有1名患者出现延迟性硬膜外出血。在任何一组的治疗期间，没有患者出现颅内压力增加到治疗前水平以上的情况。与刺激设备相关的意外不良事件或严重不良事件没有报告。

在创伤性脑损伤后两周内，采用右正中神经刺激并持续两周，相比对照组可使更多患者、更快从昏迷状态苏醒。右正中神经刺激是一种可能有效的治疗方法，可帮助改善TBI后的急性昏迷。如果该技术的效益在随后的研究中得到证实，它可能成为意识障碍患者管理中有价值的补充手段。

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