重型颅脑损伤后患者脑组织缺血缺氧、持续高颅压及继发性脑干损害，并出现昏迷。

    我们对脑损伤昏迷患者采取急救与后续促苏醒一体的治疗体系，病情基本稳定后即行右正中神经电刺激治疗，并记录了右正中神经电刺激治疗重型颅脑损伤术后昏迷患者的意识评分及脑电图、脑干听觉诱发电位变化特征，以探讨右正中神经电刺激对脑损伤术后昏迷患者的临床疗效。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    选取本院2011年2月至2014年11月期间收治的重型颅脑损伤患者52例，其中男34例，女18例。

    纳入标准：颅脑损伤急诊术后7d，呼吸及循环系统基本稳定；格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；颅内活动性出血停止；患者家属自愿知情，并签署知情同意书。

    排除标准：多器官功能障碍；严重并发症；近期癫痫发作；年龄在10岁以下或者60岁以上者；孕妇；未满疗程、中途死亡或自动出院者。

    将患者随机分为对照组和治疗组，每组26例，两组性别、年龄、颅脑损伤类型、术前GCS评分、手术方式等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2 治疗方法

    1.2.1对照组给予常规治疗措施，包括控制颅内压、神经促醒药物应用、高压氧治疗、运动训练及预防并发症等。

    1.2.2治疗组在常规治疗基础上加行右正中神经电刺激，正中神经电刺激仪为经皮神经电刺激仪，采用低频电刺激治疗，将电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2cm正中神经点，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽300ms，刺激强度10-20mA，频率40Hz，每分钟工作20s，静息40s，每日行电刺激治疗8h，每周6次，2周为1个疗程，治疗4个疗程后进行评估。

    1.3 临床观察

    项目病人入选后即根据分组进行相应治疗，记录治疗前及治疗2个月后GCS评分、CRS-R评分［1］、脑电图（EEG）、脑干听觉诱发电位（BAEP）变化情况。

    CRS-R评分每个项目每次测评均有主治医师参与且2位医师测评，再由副主任医师审核。

    1.3.1采用日本数字脑电图仪，按国际10/20系统安放头皮电极，单、双极导联描记，每次描记大于20min。根据Hockaaday（1965）意识障碍EEG分级标准将入选病人的EEG进行分析［2］。

    Ⅰ级为正常，α节律或以α节律为主伴有少数θ波；

    Ⅱ级为轻度异常，多以θ波为主，伴有少量δ波；

    Ⅲ级为中度异常，δ波混以θ波和少数α波或以δ波为主无其他节律活动；

    Ⅳ级为严重异常，弥漫性δ波伴有短程电静息或某些导联散在δ波，其他导联为电静息；

    Ⅴ级为极度异常，几乎平坦波或无脑电活动。

    1.3.2采用英国牛津公司生产的Oxford型肌电诱发电位仪，参照Greeberg标准将BAEP分为4级［3］：

    Ⅰ级为正常波形及潜伏期；

    Ⅱ级为轻度异常，Ⅰ-Ⅴ波清晰可辨，但潜伏期延长和（或）波幅下降；

    Ⅲ级为中度异常，仅Ⅰ波潜伏期和波幅正常，余各波波形分化不良或缺失；Ⅳ级为重度异常，各波均缺失或仅存Ⅰ波。

    1.4 统计学分析

    所有数据采用SPSS19.0版软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

    2 结果

    2.1两组患者治疗前后GCS评分比较治疗后两组患者GCS评分较治疗前均有改善，且治疗组评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

    2.2两组患者CRS-R评分比较治疗后两组患者CRS-R评分均有改善，且治疗组评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

    2.3两组患者治疗前后EEG比较治疗组治疗前后EEG比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后治疗组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。EEG的改变主要表现为慢波（θ、δ波）减少，α节律增多，或者α波波幅增高。见表3。

    2.4两组患者治疗前后BAEP比较治疗组治疗前后BAEP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后治疗组与对照组比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

    3 讨论

    昏迷是脑损伤后无感知状态，患者表现为对自身及外界认知功能丧失。重型颅脑损伤可致大脑半球广泛神经元损伤、脑干网状激活系统功能被阻断，是最常见的致昏迷原因，昏迷催醒是神经外科医生不断探索的课题。

    神经电刺激作为催醒措施备受关注，电刺激分为脑深部电刺激、脊髓电刺激和经皮电刺激，脑深部电刺激和脊髓电刺激需手术植入电极，由于其并发症多因而临床应用不广泛。

    正中神经电刺激属经皮电刺激，自1996年Yokoyama首次报道正中神经电刺激治疗昏迷患者以来，作为一项无创、易操作、费用低、并发症少的治疗技术，正中神经电刺激促苏醒病例报道逐渐增多。

    上海仁济医院应用右正中神经电刺激对脑损伤昏迷患者催醒治疗较早、报道病例数较多（465例）［4-5］，行右正中神经电刺激治疗后，SPECT-CT显像观察双侧感觉运动区、丘脑、枕叶皮质、顶上小叶血流灌注增加，脑干诱发电位评估改善较为明显，临床观察认为早期干预对脑损伤昏迷有促醒作用。

    徐平等［6］通过检测患者脑脊液β-EP含量，提示神经递质变化也可能是电刺激促苏醒的机制之一。

    李春雨、谢瑛等［7-8］研究发现正中神经电刺激能加快重型脑外伤患者神经功能的康复，促进患者的苏醒。

    Cooper等［9］报道右正中神经电刺激在左半脑产生的治疗效果对高级神经功能的恢复具有良好的促进作用。

    右正中神经电刺激促醒的可能机制有：

    ①电刺激经由正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮质功能区传导通路对中枢神经系统进行刺激，利用正中神经在体表浅且易定位、电信号在大脑皮质有较大的投射面积，电刺激使处于抑制的神经细胞解除抑制，使兴奋性低的神经细胞兴奋性增强，使脑干上行激活系统解除抑制、恢复功能，从而促进意识恢复；

    ②右正中神经电刺激治疗使患者脑血流灌注增高［10］，缺血区有不同程度缩小，同时脑血流速度加快；

    ③ 使轴突产生新的侧枝，建立新的突触联系；

    ④正中神经电刺激抑制β-EP的释放［6］，逆转其对中枢神经系统的抑制，并可能通过影响多巴胺及乙酰胆碱的含量改善临床症状。

    BAEP是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状况；

    EEG是通过电极记录脑细胞群自发性、节律性电活动，波形变化与患者意识的相关性很强，与BAEP联合分析，能较准确、客观地反映意识状态的恢复情况。

    CRS-R量表包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6个方面，可判断预后和指导康复。

    本研究结果显示，治疗后两组的EEG及BAEP均有显著改善，但治疗组的改善程度显著优于对照组（P＜0.05）；治疗组GCS及CRS-R评分均优于对照组（P＜0.05），即治疗组患者术后昏迷症状改善更佳。

由此可见，右正中神经电刺激能改善颅脑损伤患者的脑神经电生理，促进术后患者的苏醒。本研究结果显示，右正中神经电刺激对颅脑损伤术后昏迷患者具有良好的临床促醒疗效，有利于神经功能的康复，改善临床预后，值得临床各级医院推广应用。参考文献略

    来源：热带医学杂志 2015 年 4 月第 15 卷第 4 期，版权归原作者所有。